Comment rédiger un plan de traitement pour la santé mentale : 13 étapes (avec photos)

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Des astuces
Nécessités

Un plan de traitement en santé mentale est un document qui décrit les problèmes de santé mentale actuels d`un client et décrit les objectifs et les stratégies qui aideront le client à surmonter ses problèmes de santé mentale. Pour obtenir les informations nécessaires à la réalisation d`un plan de traitement, un professionnel de la santé mentale doit interroger le client. Les informations recueillies lors de l`entretien sont utilisées pour rédiger le plan de traitement.

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Partie 1 sur 3 : Réalisation d`une évaluation de la santé mentale

Image intitulée Écrire un plan de traitement de la santé mentale Étape 1

1. Pour recueillir des informations. Une évaluation psychologique est une séance d`enquête au cours de laquelle un professionnel de la santé mentale (le conseiller, le thérapeute, le travailleur social, le psychologue ou le psychiatre) interroge un client sur les problèmes de santé mentale actuels, les problèmes de santé mentale, les antécédents familiaux et les problèmes sociaux actuels et passés. problèmes avec le travail, l`école et les relations. Une évaluation psychosociale peut également examiner les problèmes de toxicomanie passés et actuels, ainsi que les médicaments psychiatriques que le client a pris ou prend actuellement.

Le professionnel de la santé mentale peut également consulter la santé médicale et mentale d`un client lors du processus d`évaluation. S`assurer que les déclarations de divulgation d`informations appropriées (documents de retour sur investissement) sont signées.
Assurez-vous également d`expliquer correctement les limites de confidentialité. Dites au client que ce dont vous parlez est confidentiel, mais les exceptions sont si le client a l`intention de se faire du mal ou de blesser quelqu`un d`autre ou est au courant d`abus dans la communauté.
Être prêt à arrêter l`évaluation si le client est en crise. Par exemple, si le client a des idées suicidaires ou homicides, vous devez changer et suivre immédiatement les procédures d`intervention de crise.

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2. Suivez les étapes de l`évaluation. La plupart des établissements de santé mentale fournissent au professionnel de la santé mentale un modèle ou un formulaire d`évaluation à remplir pendant l`entretien. Un exemple de sections pour une évaluation de la santé mentale comprend (dans l`ordre) :

Motif du renvoi

Pourquoi le client vient-il au traitement??

Comment a-t-il été référé?

Symptômes et comportement actuels

Humeur dépressive, anxiété, modification de l`appétit, troubles du sommeil, etc.

Historique du problème

Quand le problème a-t-il commencé?

Quelle est l`intensité / la fréquence / la durée du problème?

Quelles tentatives ont été faites pour résoudre le problème?

Troubles du fonctionnement de la vie

Problèmes avec la maison, l`école, le travail, les relations

Antécédents psychologiques/psychiatriques

Tels que les traitements antérieurs, les hospitalisations, etc.

Risques actuels et problèmes de sécurité

Pensées pour vous faire du mal ou faire du mal aux autres.

Si le patient soulève ces inquiétudes, interrompez l`évaluation et suivez les procédures d`intervention en cas de crise.

Médicaments actuels et antérieurs, psychiatriques ou médicaux

Indiquez le nom du médicament, le niveau de dosage, l`heure à laquelle le client a pris le médicament et s`il le prend tel que prescrit.

Utilisation actuelle de stupéfiants et historique de leur utilisation

Abus ou consommation d`alcool et d`autres drogues.

Situation familiale

Niveau socio-économique

Professions des parents

État matrimonial des parents (marié/divorcé/divorcé)

Contexte culturel

Antécédents émotionnels/médicaux

relations de famille

Histoire personnelle

Jardin d`enfants – étapes du développement, nombre de contacts parentaux, apprentissage de la propreté, antécédents médicaux précoces

petite enfance — adaptation scolaire, réussite scolaire, relations avec les pairs, passe-temps/activités/intérêts

Adolescence — datation précoce, réaction à la puberté, présence d`acteur

début de l`âge adulte — carrière/profession, satisfaction des objectifs de vie, relations interpersonnelles, mariage, stabilité économique, antécédents médicaux/émotionnels, relation avec les parents

Fin de l`âge adulte — antécédents médicaux, réponse au déclin des capacités, stabilité économique

État mental

Soins et hygiène, parole, humeur, affect, etc.

Autre

Concept de soi (aime/n`aime pas), souvenir le plus heureux/le plus triste, peurs, souvenir le plus ancien, rêves remarquables/récurrents

Résumé et impression clinique

Un bref résumé des problèmes et des symptômes du client doit être rédigé sous forme narrative. Cette section permet au clinicien d`inclure des commentaires sur l`apparence et le comportement du patient pendant l`évaluation.

Diagnostic

Utiliser les informations recueillies pour faire un diagnostic (DSM-V ou descriptif).

Recommandations

Thérapie, référence à un psychiatre, traitement de la toxicomanie, etc. Ceci doit être guidé par le diagnostic et l`impression clinique. Un plan de traitement efficace conduira à la sortie.

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3. Faites attention aux observations comportementales. Le conseiller effectuera un mini-examen de l`état mental (MMSE), évaluant l`apparence physique du client et ses interactions avec le personnel et les autres clients de l`établissement. Le thérapeute prendra également une décision concernant l`humeur du client (triste, en colère, indifférent) et son affect (la présentation émotionnelle du client, qui peut aller d`extensif, avec beaucoup d`émotions, à plat, sans émotion). Ces observations aident le clinicien à poser un diagnostic et à rédiger un plan de traitement approprié. Voici des exemples de sujets à couvrir lors de l`examen d`état mental :

Soins et hygiène (propre ou confus)

Contact visuel (à éviter, peu, aucun ou normal)

Activité motrice (calme, agité, rigide ou agité)

Discours (doux, fort, sous pression, inarticulé)

Style interactionnel (dramatique, sensible, coopératif, stupide)

Orientation (la personne connaît-elle l`heure, la date et la situation dans laquelle elle se trouve)

Fonctionnement intellectuel (non affecté, altéré)

Mémoire (non affectée, réduite)

Humeur (euthymique, irritable, larmoyante, anxieuse, dépressive)

Affect (ajustement, labile, émoussé, plat)

Troubles de la perception (hallucinations)

Processus de perturbations de la pensée (concentration, jugement, perspicacité)

Troubles du contenu des pensées (délires, obsessions, pensées suicidaires)

Troubles du comportement (agressivité, contrôle des impulsions, exigeant)

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4. Diagnostiquer. Le diagnostic est le plus gros problème. Parfois, un client reçoit plusieurs diagnostics, comme un trouble dépressif majeur et une consommation d`alcool. Tous les diagnostics doivent être posés avant qu`un plan de traitement puisse être complété.

Un diagnostic est choisi en fonction des symptômes du client et de la façon dont ils répondent aux critères énoncés dans le DSM. Le DSM est le système de classification diagnostique de l`American Psychiatric Association (APA). Utilisez la dernière version du Manuel de diagnostic et statistique (DSM-5) pour trouver le bon diagnostic.

Si vous ne possédez pas de DSM-5, vous pouvez l`emprunter à un superviseur ou à un collègue. Ne vous fiez pas aux ressources en ligne pour un diagnostic correct.

Utiliser les symptômes clés ressentis par le client pour arriver à un diagnostic.

Si vous n`êtes pas sûr du diagnostic ou avez besoin de l`aide d`un expert, veuillez en parler à votre superviseur clinique ou consulter un médecin expérimenté.

Partie 2 sur 3 : Élaboration d`objectifs

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1. Identifier les cibles potentielles. Après avoir terminé l`évaluation initiale et posé un diagnostic, vous voudrez peut-être réfléchir aux interventions et aux objectifs que vous pourriez vouloir faire pour le traitement. Habituellement, les clients ont besoin d`aide pour identifier leurs objectifs, il est donc utile de se préparer avant de discuter avec votre client.

Par exemple, si votre client souffre d`un trouble dépressif majeur, l`objectif sera probablement de réduire les symptômes du TDM.
Pensez aux cibles possibles pour les symptômes que le client éprouve. Votre client peut souffrir d`insomnie, d`humeur dépressive et d`une prise de poids récente (tous les symptômes possibles du TDM). Vous pouvez définir une cible distincte pour chacun de ces problèmes importants.

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2. Pensez aux interventions. Les interventions sont le résultat d`un changement de thérapie. Vos interventions thérapeutiques sont ce qui provoquera en fin de compte un changement chez votre client.

Identifiez les types de traitements ou d`interventions que vous pouvez utiliser, tels que : la planification d`activités, la thérapie cognitivo-comportementale et la restructuration cognitive, les expériences comportementales, l`attribution de devoirs et l`enseignement de compétences d`adaptation telles que les techniques de relaxation, la pleine conscience et l`ancrage.

Assurez-vous de vous en tenir à ce que vous savez. Être un thérapeute éthique consiste en partie à faire ce pour quoi vous êtes bon afin de ne pas nuire au client. N`essayez aucune thérapie pour laquelle vous n`avez pas été formé à moins d`avoir une supervision clinique adéquate avec un expert.

Si vous êtes débutant, essayez d`utiliser un modèle ou un classeur dans le type de thérapie que vous choisissez. Cela peut vous aider à rester sur la bonne voie.

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3. Discuter des objectifs avec le client. Une fois l`évaluation initiale terminée, le thérapeute et le client travailleront ensemble pour créer des objectifs de traitement appropriés. Cette discussion doit avoir lieu avant l`élaboration du plan de traitement.

Un plan de traitement doit inclure une contribution directe du client. Le clinicien et le client déterminent ensemble quels objectifs doivent être inclus dans le plan de traitement et quelles stratégies seront utilisées pour les atteindre.

Demander au client sur quoi il aimerait travailler pendant le traitement. Il peut dire quelque chose comme : "Je veux me sentir moins déprimé." Ensuite, vous pouvez proposer des suggestions sur les objectifs qui peuvent être utiles pour réduire ses symptômes de dépression (comme participer à une TCC).

Essayez d`utiliser un formulaire que vous pouvez trouver en ligne pour définir des objectifs. Vous pouvez poser ces questions à votre client :

Quel est l`un des objectifs que vous avez pour la thérapie? Qu`aimeriez-vous être d`autre?

Quelles mesures pouvez-vous prendre pour que cela se produise? Proposez des suggestions et des idées si le client est bloqué.

Sur une échelle de zéro à dix où zéro n`est pas du tout atteint et dix complètement atteint, à quel point êtes-vous proche de cet objectif? Cela aide à rendre les objectifs mesurables.

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4. Fixez-vous des objectifs concrets pour le traitement. Les objectifs du traitement sont les moteurs de la thérapie. Les objectifs sont également ce qui constitue une grande partie du plan de traitement. Essayez un Objectifs SMART approche à utiliser:

sspécifique – Soyez aussi clair que possible, par exemple en diminuant la gravité de la dépression ou en diminuant les nuits d`insomnie.

mcomestible – Comment savez-vous quand vous avez atteint votre objectif? Assurez-vous qu`il est mesurable, comme réduire la dépression de 9/10 gravité à 6/10. Une autre option consiste à réduire l`insomnie de trois nuits par semaine à une nuit par semaine.

uneAcceptable – Assurez-vous que les objectifs sont réalisables et pas trop ambitieux. Par exemple, réduire l`insomnie de sept nuits par semaine à zéro nuit par semaine peut être un objectif difficile à atteindre en peu de temps. Envisagez de changer cela à quatre nuits par semaine. Une fois que vous atteignez quatre, vous pouvez créer un nouvel objectif à partir de zéro.

Rréaliste - Est-ce réalisable avec les ressources dont vous disposez? Y a-t-il d`autres ressources dont vous avez besoin avant de pouvoir, ou pour vous aider à atteindre votre objectif? Comment accéder à ces ressources?

tLimité dans le temps – Fixez une limite de temps pour chaque objectif, par exemple trois ou six mois.

Un objectif pleinement défini pourrait ressembler à ceci : le client réduit l`insomnie de trois nuits par semaine à une nuit par semaine au cours des trois prochains mois.

Partie3 sur 3: Création du plan de traitement

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1. Enregistrer les éléments du plan de traitement. Le plan de traitement comprendra les objectifs que le thérapeute et le conseiller ont décidés. De nombreux établissements ont un modèle de plan de traitement ou un formulaire que le clinicien remplira. Une partie du formulaire peut exiger que le clinicien coche les cases qui décrivent les symptômes du client. Un plan de traitement de base comprendra les informations suivantes :

Nom du client et diagnostic.
Objectif à long terme (comme dit le client : "Je veux guérir ma dépression.”)
Objectifs à court terme (Le client diminue la gravité de la dépression de 8/10 à 5/10 en six mois). Un bon plan de traitement aura au moins trois objectifs.
Interventions cliniques / type de services (thérapie individuelle, de groupe, thérapie cognitivo-comportementale, etc.)
Engagement des clients (ce que le client accepte de faire, comme suivre une thérapie une fois par semaine, faire ses devoirs et mettre en pratique les habiletés d`adaptation apprises pendant le traitement)
Dates et signatures du thérapeute et du client

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2. Fixer les objectifs. Vos objectifs doivent être aussi clairs et concis que possible. Rappelez-vous le plan d`objectif SMART et rendez chaque objectif spécifique, mesurable, réalisable, réaliste et limité dans le temps.

Le formulaire peut être que vous enregistrez chaque objectif séparément, ainsi que les interventions que vous utiliserez pour atteindre cet objectif, puis ce que le client s`engage à faire.

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3. Nommez les interventions spécifiques que vous utiliserez. Le clinicien identifiera les stratégies de traitement que le client a accepté de. La forme de thérapie qui sera utilisée pour atteindre ces objectifs peut être indiquée ici, telle que la thérapie individuelle ou familiale, le traitement de la toxicomanie et la gestion des médicaments.

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4. Signer le plan de traitement. Le client et le clinicien signent le plan de traitement pour démontrer leur accord sur les points sur lesquels se concentrer pendant le traitement.

Assurez-vous que cela est fait une fois que vous avez terminé le plan de traitement. Vous voulez que les dates sur le formulaire soient exactes et vous voulez montrer que votre client est d`accord avec les objectifs du plan de traitement.

Si le plan de traitement n`est pas signé, les compagnies d`assurance ne sont pas autorisées à payer pour les services rendus.

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5. Vérifier et améliorer si nécessaire. Vous devez atteindre les objectifs et en créer de nouveaux au fur et à mesure que le client progresse dans le traitement. À l`avenir, le plan de traitement devrait contenir des données sur lesquelles le client et le prestataire de soins évalueront les progrès du client. Les décisions de poursuivre le plan de traitement actuel ou d`apporter des modifications sont prises à ce moment-là.

Vérifier les objectifs du client chaque semaine ou chaque mois pour déterminer les progrès. Posez des questions telles que : "Combien de fois avez-vous souffert d`insomnie cette semaine?" Une fois que votre client a atteint son objectif, par exemple si vous souffrez d`insomnie une seule fois par semaine, vous pouvez passer à un autre objectif (peut-être à zéro fois par semaine ou améliorer la qualité du sommeil en général).